Начиная с поликлиник…

Первичная медицинская помощь: живой и сложный процесс

Экспертный клуб «Иркутск», созданный всего несколько недель назад, по количеству проведенных мероприятий, актуальности обсуждаемых проблем и масштабам их освещения в СМИ уже превзошел две Общественные палаты – Иркутской области и города Иркутска, вместе взятые. На очередном заседании клуба 24 октября эксперты и гости обсудили состояние первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) – самой распространенной и вызывающей самые большие споры.

Трудные шаги прогресса

Координатор клуба Алексей Петров начал встречу с рассказа о небольшом опросе, который он провел накануне мероприятия среди своих знакомых. Довольных и недовольных оказалось примерно поровну: где-то все работает очень удобно и стабильно, где-то существуют очереди ко всем специалистам и на все процедуры, а запись ведется бессистемно. В одних поликлиниках хватает специалистов, из других врачи и остальной персонал уходят куда глаза глядят. Часто звучат претензии и к медицинскому оборудованию, и к простейшей мебели, не говоря уже про те учреждения, что вынуждены ютиться в приспособленных помещениях, там даже находиться в коридорах очень неудобно.

Начальник управления развития системы здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области Владимир Погорелов оказался «старшим по званию» среди всех присутствовавших экспертов, поэтому ему выпала честь выступать первым. В министерстве, по словам Владимира Погорелова, признают наличие проблемы на самом первом уровне медицины и, несмотря на активное развитие высокотехнологичных видов помощи, не забывают и о поликлиниках. Иначе и быть не может, ведь программа развития первичной медико-санитарной помощи является составной частью федеральной программы «Здравоохранение».

В рамках этой программы в области ведется строительство фельдшерско-акушерских пунктов (для ускорения работ чаще всего возводят модульные ФАПы по единому проекту), а также закупают передвижные медицинские установки, которые могут приехать и развернуться в любом населенном пункте. С 2016 года в области построено 153 ФАПа, еще 103 должны ввести в строй в 2019 году. Однако в 2018 году специалисты оценивали потребность области в 330 ФАПах, то есть до полного удовлетворения всех запросов еще надо работать. Передвижные комплексы, о которых говорил Владимир Погорелов, могут отчасти и лишь на время снять остроту проблем – только в 2019 году их приобретено 17.  

Иркутская область входит в число тех немногих регионов России, которые были отобраны для участия в программе развития санитарной авиации. В наших реалиях это не столько первичная помощь, сколько медицина катастроф, но тем не менее проект реализуется очень успешно. Именно этот факт, например, помог вовремя эвакуировать пострадавших из зоны наводнения летом 2019 года. 

– Летом на одном из совещаний президент Владимир Путин дал указания по совершенствованию первичной помощи. Поэтому сейчас в медицине изучают абсолютно все – стены, полы, поток пациентов, состояние кадров… Формируются паспорта всех медицинских учреждений, которые участвуют в оказании первичной помощи. В срок до 15 ноября все учреждения в области должны заполнить свои паспорта и представить их в режиме онлайн в министерство здравоохранения. В этот же день в регионы направят план по развитию системы ПМСП. По этому шаблону мы до 1 января 2020 года сформируем свою региональную программу, а где-то с 1 июня или 1 июля мы приступим к реализации этой программы. Так будет реализовано поручение президента, – сообщил Владимир Погорелов.

Возможно все

Заместитель главного врача поликлиники № 8 по педиатрической помощи Елена Говорина – как раз один из тех специалистов, кому предстоит участвовать в реализации поручений президента, а сегодня это медицинское учреждение – один из пионеров по внедрению системы «Бережливая поликлиника». Район Ново-Ленино, в котором работает поликлиника и строятся ее новые здания, растет быстрее всех остальных частей города. Это сразу отмечают врачи, у которых каждый год прибавляется поставленных на учет потенциальных пациентов. Ежегодно в районе прибавляются и две тысячи новорожденных, каждый из которых требует индивидуального подхода.

– Мы начали продумывать свою стратегию и свою миссию в районе еще в 2017 году, до поручений президента. Первым делом мы взялись за работу регистратуры, кабинета вакцинопрофилактики, создание комфортных условий для посетителей. Я не смогу на пальцах показать изменения, которые произошли, но мы предварительно провели анкетирование посетителей и установили, что больше всего раздражают две очереди – в регистратуру и прививочный кабинет. Дальше была очередь к врачам и неудобство общения в регистратуре. Мы снесли стеклянную стену и сделали открытую регистратуру; одну из стоек специально занизили для маломобильных пациентов, разместили подвесные телевизоры – чтобы детей отвлекать. Открыли комнаты для кормления грудных детей, поставили удобные пеленальные столики. Сделали более удобный гардероб, внедрили электронные очереди. Наш колл-центр принимает до 3 тысяч звонков в сутки, а все население Ново-Ленино составляет 102 тысячи. Сейчас решено колл-центр разделить на детский и взрослый, потому что год назад время общения на линии было три минуты, а теперь начало расти, и нас это не устраивает. Мы сделали отдельное хранилище для медицинских карт, чтобы регистратор их не искал, а общался с пациентом. Ввели должность администратора, он очень многие проблемы снимает. Через год работы комиссия, которая приехала из Москвы специально оценить наши результаты, дала очень положительную оценку, – рассказала Елена Говорина.

Далеко не все специалисты в поликлинике согласны работать по новым методикам, да и руководителей, способных организовать работу по такой схеме, в Иркутске единицы (это признали все участники встречи), но все-таки в проекте «Бережливая поликлиника» в области участвуют 54 медицинские организации. Заместитель главного врача Иркутского областного центра медицинской профилактики Павел Поленов работает в той самой структуре, которая обязана помогать с внедрением новых технологий, консультировать и продвигать новые принципы организации помощи. Задача – добиться, чтобы 70 процентов посетителей были довольны обслуживанием, врачи же больше времени тратили не на бюрократические формальности, а на пациента. При этом 90 процентов посещений должны идти по предварительной записи, причем половина записей должна происходить дистанционно – без посещения поликлиники, через колл-центр или интернет.

– Уже есть небольшие результаты. По данным территориального Фонда обязательного медицинского страхования, в тех 54 организациях, которые участвуют в программе, удовлетворенность достигла 94 процентов. Доля записи к врачу дистанционно в январе была 47 процентов, в сентябре – 56. Пока большинство учреждений выбирают в первую очередь создание открытой регистратуры, в последнюю – оптимизацию посещений врача. Создано 38 зон комфортного пребывания, 15 комнат для кормления детей. Очереди в регистратуру сократились в среднем с 16 до 5 минут; ожидание отклика колл-центра сократилось с пяти минут до одной, – отметил Павел Поленов.

Очереди к врачу благодаря предварительной записи движутся быстрее – если раньше нужно было ждать до получаса, то теперь около 15–17 минут. Срок диспансеризации снизился с трех до двух дней, сейчас рекомендовано стремиться к одному дню, но тут есть объективные трудности, связанные с отличиями между городскими и сельскими поликлиниками.

Поликлиника – это тоже предприятие

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ИГМУ Сергей Коровин признал, что поликлиникой никогда не руководил, а ведь это целое большое предприятие. Если сравнивать поликлинику № 8 с другой районной поликлиникой, к которой приписаны 80 тысяч человек, то там никакие бережливые технологии не внедряют. Да и не смогут: старое здание советского общежития нельзя переоборудовать в соответствии с новыми веяниями, нельзя открыть никакие дополнительные комнаты и уж тем более нельзя превратить тесные коридоры в зоны комфорта.

– Ничего нового в этом проекте бережливой поликлиники не придумано – если строили Диагностический центр по современным технологиям, он и работает успешно. Паспорта сейчас Москва требует – раньше все эти данные как-то в голове держали, не заполняли кучу бумаг. Можно критиковать наше здравоохранение, но люди-то, по большому счету, настоящие подвижники. Одни, пожилые, прошли огни, воды и медные трубы; а молодые говорят: «Нет, мы хотим как на Западе». И они имеют на это право! На Западе нормальный врач к 35 годам уже миллионер. У нас в советское время люди перед приходом участкового врача квартиру отмывали. А теперь?.. Федеральный бюджет здравоохранения составлял в 2013 году 460 млрд, в 2014–2015 годах прошла волна инфляции и мы потеряли 40 процентов. Бюджет едва достиг в 2019 году 468 млрд. На душу населения вместе с тем, что люди сами платят, получается всего 530 долларов. В Болгарии 570 долларов, в Венгрии – 800. Это страны советского блока. Венесуэла – почти тысяча, Испания – 1100; Япония – 3700, США – 9800. Надо сказать спасибо министру – хотя бы финансируются новые технологии, кому-то сустав поменяли, кому-то шунтирование сделали. Денег в стране нет, надо сделать какой-то маневр и не скрывать от людей, – заявил Сергей Коровин.

По данным, которые Сергею Коровину удалось найти, расходы на медицину в нашей стране составляют около 5,7 процента от валового внутреннего продукта. Специалисты считают, что оптимально было бы расходовать семь-восемь процентов (при том, что в Японии 12, а в США – до 20 процентов: и эта доля от многократно большего, чем у нас, бюджета). Увеличение расходов сверх оптимального уровня в развитых странах не дает особого эффекта ни по продолжительности жизни, ни по смертности, но наша страна обладает специфической «базой». Поликлиника № 2, еще в незапамятные времена размещенная в бывшем здании Русско-Азиатского банка, довольствуется этим «временным» решением так долго, что к ней была прикреплена и мама Сергея Коровина, и теперь уже его внуки. Впрочем, в сохранении этого малоприятного статус-кво есть и его личная вина: отработав 20 лет в городской думе, он ничего не сделал для приобретения или строительства нового здания поликлиники.

– Могу подтвердить точку зрения министерства и коллег: врачами и чиновниками делается все, что только можно. Но если денег нет – остается только «держаться»», – констатировал Сергей Коровин.   

К сожалению, некоторые гости клуба, не имеющие прямого отношения к медицине, смогли продемонстрировать лишь субъективные оценки и критическое настроение к медицинским учреждениям. Этого добра у всех нас в избытке, критика позволяет отвести душу, но не помогает решать проблемы. Людям, которые отрицают данные Фонда обязательного медицинского страхования и ссылаются на некие секретные сведения ФСО (Федеральной службы охраны), хочется пожелать ежегодной проверки на Сударева, 2, – там, где работают психиатрический и наркологический диспансеры. Глядишь, и вылечат.

Борис Самойлов, «Байкальские вести».

На фото: В здании иркутской поликлиники № 2
в начале прошлого века располагался Русско-Азиатский
банк, а затем правительство Колчака